Fratura Distal do Rádio

Introdução:

Nos casos das fraturas do rádio distal deve-se considerar 3 Distintos Grupos de Pacientes, nos quais as análises das fraturas e as condutas terapêuticas são muito diferentes entre si:
– O Paciente em Crescimento (Grupo Pediátrico): Deslocamento Epifisário
– O Paciente desportista e economicamente ativo
– O Paciente Inativo: Idoso

Paciente em Crescimento: Grupo Pediátrico

Deslocamento Epifisário
No grupo pediátrico, a fratura distal do rádio é a lesão mais comum, sendo o crescimento ósseo (placa fisária) o grande diferencial deste grupo, influenciando na alta incidência (nível mais frágil do osso longo) e no tratamento destas fraturas, os deslocamentos epifisários raramente são intra-articulares.

No grupo pediátrico a perda da mobilidade do punho, o colapso do rádio e a disfunção radioulnar distal são raras, bem como a incidência de complicações e maus resultados são relativamente baixas.
– Geralmente a fratura na infância é de tratamento conservador, com redução
incruenta e imobilização por 4 a 6 semanas.
– A redução não precisa ser totalmente anatômica porque o crescimento
ósseo remodela possíveis deformidades.
– Entretanto deve-se está atento que o comprometimento de placa epifisária
pode determinar deformidades futuras.

Paciente desportista e economicamente ativo

Neste grupo as fraturas distal do rádio resultam mais em complicações e disfunções da mão, alterando a capacidade laborativa. Neste grupo incluímos os adultos jovens relacionados com trauma de alta energia cinética e os adultos de 40 a 70 anos desportistas e produtivos.

O grau de exigência de redução dos fragmentos da fratura distal do rádio é muito maior, sendo necessário uma redução anatômica, para se obter um resultado terapêutico funcional do punho satisfatório, portanto faz-se necessário um diagnóstico preciso e a conduta tem que ser muito bem definida para se alcançar um bom resultado terapêutico.

Paciente Inativo: Idoso

Neste grupo incluímos os pacientes que não se envolvem em atividades desportivas ou econômicas, limitando-se nas pequenas funções da atividade de vida diária, geralmente são pacientes de idades avançadas, mas também pode ocorrer em pacientes mais novos, porém, com uma vida pouco ativa, nestes casos o resultado final com algumas seqüelas são bem toleradas e
aceitas, levando em consideração a vida limitada do paciente, portanto, neste grupo, é mais importante analisarmos a idade biológica do que a idade cronológica.

Anatomia e Biomecânica

A região distal do rádio forma 3 Articulações Sinoviais distintas:
o Radioulnar Distal
o Rádio-Escafóide
o Rádio e Semilunar

– O rádio possui uma superfície articular côncava onde a ulna distal,
o escafóide e o semilunar se articulam
– O resultado final do tratamento vai depender das condições destas
articulações
– A superfície articular do rádio possui, em média, 14° de inclinação
volar e de 22° de inclinação ulnar e o comprimento do rádio é de
9mm
– A borda ulnar do carpo é apoiada na fibrocartilagem triangular que
com a extremidade distal do rádio completa a superfície côncava de
suporte, onde o comprimento da ulna na articulação radioulnar
distal vai depender da posição, em supinação ou pronação, do
antebraço, variando assim a força transmitida sobre a cartilagem
triangular.

– Os ligamentos palmares e dorsais do carpo inserem-se no rádio
distal e são importantes no mecanismo da fratura, nos desvios e
também na manutenção da redução da fratura distal do rádio.

Epidemiologia

• Representa 16% do total das fraturas do esqueleto
• Geralmente ocorrem em quedas com a mão espalmada
• A localização da fratura, se intra-articular ou extra-articular, a característica da fratura, se com cominução maior ou menor e a associação com lesão de partes moles, serão dependes diretamente de 3 fatores:
  o A energia cinética envolvida no trauma
  o Da angulação do punho no momento do trauma
  o Da qualidade do tecido ósseo

Classificação

o Frykman (1967)
o Melone (1984)
o AO-ASIF (1987)
o Cooney (1993): Universal

Classificação: Cooney (1993)

o Tipo I: Extra-articular sem desvio
o Tipo II: Extra-articular com desvio
A. Redutível Estável
B. Redutível Instável
C. Irredutível
o Tipo III: Articular sem desvio
o Tipo IV: Articular com desvio
A. Redutível e Estável
B. Redutível e Instável
C. Irredutível

Quadro Clínico

• Dor
• Edema
• Impotência funcional
• Deformidade: em “Dorso de Garfo”

Fratura de Colles: fratura distal de rádio com desvio dorsal

o Fratura de Smith: fratura distal de rádio com desvio volar

Esta fraturas foram descritas clinicamente, quando não havia ainda
o Raio X e se caracterizam por ocorrerem em pacientes Idosos

Diagnóstico por Imagem

• Raio X de Punho: Ap e Perfil
• No Ap: Avaliamos:

– Comprimento do Rádio Distal
– Articulação Rádio-Escafóide
– Articulação Rádio-Semilunar
– Articulação Radioulnar Distal
– Osso do Carpo

o No Perfil: Avaliamos:
– Desvios ósseos do rádio distal
– Luxação Radioulnar distal
– Luxações dos ossos do Carpo
– Luxações das articulações carpos-metacarpais
– No Raio X: Avaliamos a qualidade do tecido ósseo
– TC e RNM: Raramente são necessárias

Tratamento

Grupo Pediátrico: Deslocamento Epifisário
o Tratamento Conservador
– Redução Incruenta e aparelho gessado axilo-palmar
– Aceita-se até 25° de angulação em criança com bom potencial de
crescimento
– Aceita-se um contato de até 50% entre as superfícies da placa de
crescimento

o Tratamento Cirúrgico: Mantém a Redução com Fios de Kirschner
– Deslocamentos bilaterais: Mantém a redução com fios de Kirschner
– Perda Completa da Redução após tratamento incruento
– Fratura Cominutiva Intra-articular
– Fratura Exposta
– Síndrome Compartimental
– Compressão Aguda do Nervo Mediano no Túnel do Carpo

Grupo dos Paciente Desportista e Ativo :
– Neste Grupo a Classificação Universal é de fundamental importância para a indicação do Tratamento
– O Grande Diferencial na Classificação Universal é a necessidade de definir a Instabilidade e a Redutibilidade
– Neste Grupo é fundamental Conhecer a Classificação de Melone
– A Classificação da Fratura deve ser Feita Antes e Depois Redução Incruenta, porque geralmente, nota-se mudanças na classificação após a tentativa de redução Incruenta
– Há um Tendência maior para a Tratamento Cirúrgico nesses pacientes.

Critérios de Instabilidade

– Perda do Comprimento radial maior que 10 mm
– Ângulo de inclinação maior que 25°
– Cominução da Fratura
– Fratura Intra-articular com afastamento entre os fragmentos maior que 2 mm

Critérios de Irredutibilidade: Após a Tentativa da Redução Incruenta

– Desvios dos fragmentos intra-articulares maior que 2 mm
– Fratura com fragmento volar no compartimento flexor (Tipo III de Melone)
– Fratura articular com desvio rotacional do fragmento ósseo (Tipo IV de Melone)
– Fragmento de die-punch (Tipo II de Melone)

Tratamento Conservador

• Redução Incruenta: Tração e Contra-tração
• Mantém a redução com o punho em 10° a 20° de flexão e 15° a 20° de desvio ulnar: Nas Fraturas de Colles
• É mantida a redução no aparelho gessado axilo-palmar com o cotovelo em 90° com antebraço neutro ou 10° a 20° de pronação
• Manter a Flexão Máxima do punho, após a redução, Posição de Cotton-Loder é Contra-indicada, por grande risco de complicações:
  Limitação funcional do punho, Compressão do Nervo Mediano e
  Distrofia Simpática Reflexa.
• Controle Radiológico imediatamente após a redução e realizar nova Classificação e Controle Radiológico Semanalmente
• Gesso não Apertado com apoio em “3 Pontos” e mantendo livres as
  articulações metacarpos-falangeanas e estimulada a mobilização dos
  dedos. Este gesso é mantido por 4 semanas
  – Luva Gessada por 2 semanas
  – Fisioterapia para Reabilitação Funcional

Tratamento Cirúrgico

– Redução Cruenta ou Incruenta: Tração e Contra-tração
– Fixação da Fratura:
• Fios de Kischner
• Fixador Esterno: Ligamentotaxia
• Híbrida: Fios de Kischner e Fixador Externo
• Placa e Parafuso: Mini Fragmentos
• Enxerto Ósseo
– Luva Gessada nas Fixações Internas por 5 semanas
– Manutenção da Fixação Interna até 8 semanas na dependência da
consolidação de fratura
– Fisioterapia para Reabilitação Funcional

Grupo dos Paciente Idosos e Ativo

– Neste Grupo há uma tendência para o tratamento conservador
– Algumas seqüelas são aceitáveis
– Redução Suave da Fratura
– Mantida a Redução com Luva Gessada por 4 a 6 semanas
– Fisioterapia para Reabilitação Funcional

Complicações

• Consolidação Viciosa: Acompanhamento Inadequado do Tratamento
• Disfunção do Nervo Mediano: Relacionada com a Consolidação Viciosa
• Artrose Radiocarpal: Fraturas Articulares
• Distrofia Simpática Reflexa: Membros mantidos para baixo e falta de Mobilidade dos dedos durante o tratamento
• Rigidez Articular dos dedos: Falta de mobilidade dos dedos durante o tratamento
• Ruptura Tendinosa: Manipulação Intempestiva durante a redução
  da fratura: Lesão do Extensor longo do polegar ao nível do Tubérculo de Lister no rádio

O tratamento de uma fratura da cabeça do rádio pode ser incruento ou cruento. O tratamento
incruento envolve, em geral imobilização por gesso por período variável seguida de mobilização ativa que deve ser o mais precoce possível. O tratamento cruento deve ter por regra básica a preservação da cabeça do rádio sempre que possível, mas isso depende do tipo e da gravidade da fratura. (GONÇALVES, 2005).

Objetivos Específicos

Melhorar quadro álgico, restabelecer ADM, restabelecer FM inclusive de preensão (GONÇALVES,
2005).

Fisioterapia

Intervenção fisioterapêutica FASE I
• Para dor e edema recursos eletroterapêuticos e físicos: turbilhão, TENS, ultrassom, laser, gelo
conforme quadro clínico do paciente;
• Amplitude de movimentos passivos para o cotovelo depois de três a quatro dias de

imobilização;
• Evitar amplitude de movimentos ativos do cotovelo;
• Exercícios de ADMA e de Amplitude de movimento passiva (ADMP) de coluna cervical, ombro, punho e dedos.

Intervenção fisioterapêutica FASE II (duas semanas)
• Exercícios isométricos para tríceps, bíceps e deltoide;
• Exercícios de ADMA para o cotovelo;
• Exercícios de ADMA e ADMP de coluna cervical, ombro, punho e dedos.

Intervenção fisioterapêutica FASE III (quatro à seis semanas)
• Exercícios de ADMA para o cotovelo;
• Sustentação parcial do peso;
• Exercícios de fortalecimento para bíceps, tríceps, deltoide e musculatura intrínseca dos dedos
iniciando com isométricos evoluindo para isotônicos (com auxílio de faixa elásticos, halteres,
digiflex-exercitador de dedos para fortalecimento muscular com graduação por cores conforme
nível de dificuldade, bolinhas);

Intervenção fisioterapêutica FASE IV (oito a doze semanas)
• Exercícios de ADMA e ADMP de do cotovelo (flexão, extensão, pronação, supinação);
• Exercícios de fortalecimento para flexores, extensores, supinadores e pronadores do cotovelo
(com auxílio de faixa elásticos, halteres).

Leia Mais: Fraturas de Punho

Fonte: ABSERH – Fisioterapia Ambulatorial na Reabilitação de Lesões dos Membros Superiores